教訓はいかされず……

　８月８日に、羽田の整備場にあるＪＡＬ安全啓発センターを見学しました。８５年８月１２日に発生した御巣鷹墜落事故に関する展示がされています。実際に行って見てみて驚きを感じたことは、原因とされている圧力隔壁の修理ミス箇所のリベットの穴がきれいに揃っていることでした。ここから金属疲労による裂けめができて、機内の空気が吹き出して尾翼を吹き飛ばしたなら、一番ひどくなっているであろう修理ミス箇所がはっきり見えました。やはり原因は追及しきれてはいないのではないかと感じました。

　展示品ですからさわってはいけないのですが、そおっとさわるとアルミ製の柔らかな金属の感触がありました。

　そして操縦不能に陥れた油圧システムのチューブが４本、これまた圧力隔壁の一ヵ所にまとまって通っていることが見て取れました。この設計によって一気にすべての油圧が失われてしまったのかと、呆然としてしまいます。

　バックアップ機能をもたせ、システムの一部に損傷があったときでも、その被害が全体に及ばないような設計思想であったにもかかわらず、その効果がなかったのが御巣鷹墜落事故から得なければならない教訓の一つです。継続的に改善することを止めたところに悪魔は忍び寄るといえます。

　今年８月１４日午前７時半過ぎ、東京、神奈川、千葉の約１３９万世帯におよぶ広範囲な停電がおきました。原因は千葉県浦安市付近の旧江戸川にかかる送電線にクレーン船が接触し、２７万ボルトの２系統の送電線を同時に両方とも損傷したとのことでです。東電は一ヵ所の切断だけならば停電は起こらなかったと説明していますが、クレーンが接触して同時に切断できるような状態を、いったい「２系統」と呼ぶのでしょうか。

　空中送電システムの脆弱性（もろさ）を露呈した事故でした。また何らかの悪意をもって混乱させようと思えば不可能ではないこともまた明らかになった事故でした。

　システムを守ることは「いのちを守る」ことです。８５年にシステムバックアップが不充分で一瞬にして５２０名の尊い命が失われた事故の教訓は、この停電事故にはいかされてはいませんでした。

　いまあらたに我が身を振り返ってみて、自分は「命を守るため」に自分の生活のどの部分に事故の教訓をいかしているのだろうかと考えてさせられました。