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2006年8月19日 (土)

教訓はいかされず……

 8月8日に、羽田の整備場にあるJAL安全啓発センターを見学しました。85年8月12日に発生した御巣鷹墜落事故に関する展示がされています。実際に行って見てみて驚きを感じたことは、原因とされている圧力隔壁の修理ミス箇所のリベットの穴がきれいに揃っていることでした。ここから金属疲労による裂けめができて、機内の空気が吹き出して尾翼を吹き飛ばしたなら、一番ひどくなっているであろう修理ミス箇所がはっきり見えました。やはり原因は追及しきれてはいないのではないかと感じました。

 展示品ですからさわってはいけないのですが、そおっとさわるとアルミ製の柔らかな金属の感触がありました。

 そして操縦不能に陥れた油圧システムのチューブが4本、これまた圧力隔壁の一ヵ所にまとまって通っていることが見て取れました。この設計によって一気にすべての油圧が失われてしまったのかと、呆然としてしまいます。

 バックアップ機能をもたせ、システムの一部に損傷があったときでも、その被害が全体に及ばないような設計思想であったにもかかわらず、その効果がなかったのが御巣鷹墜落事故から得なければならない教訓の一つです。継続的に改善することを止めたところに悪魔は忍び寄るといえます。

 

 今年8月14日午前7時半過ぎ、東京、神奈川、千葉の約139万世帯におよぶ広範囲な停電がおきました。原因は千葉県浦安市付近の旧江戸川にかかる送電線にクレーン船が接触し、27万ボルトの2系統の送電線を同時に両方とも損傷したとのことでです。東電は一ヵ所の切断だけならば停電は起こらなかったと説明していますが、クレーンが接触して同時に切断できるような状態を、いったい「2系統」と呼ぶのでしょうか。

 空中送電システムの脆弱性(もろさ)を露呈した事故でした。また何らかの悪意をもって混乱させようと思えば不可能ではないこともまた明らかになった事故でした。

 システムを守ることは「いのちを守る」ことです。85年にシステムバックアップが不充分で一瞬にして520名の尊い命が失われた事故の教訓は、この停電事故にはいかされてはいませんでした。

 いまあらたに我が身を振り返ってみて、自分は「命を守るため」に自分の生活のどの部分に事故の教訓をいかしているのだろうかと考えてさせられました。

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2006年8月12日 (土)

3300人の思い

 8月1日は私が勤務する施設の創立記念日です。毎年この日に「夏まつり」を開催しています。この夏まつりの開催意図は「できるだけ多くの地域の皆様においでいただくこと」です。施設を利用されているご本人とご家族に楽しんでいただくことはもちろんですが、それとは違う目的が一番にあるわけです。

 障害者施設のイベントに、地域の方々が「行こう」という気持ちは何によって生じるのでしょうか。毎年毎年の開催に向けて、このようなことを考え続けてきました。

 数年前に初めて開催したときは、500人の集客を目標にしました。それ以来、毎年目標を高く掲げ続けてきて、今年は目標の2700人を大きく上回る3300人の集客を達成したのです。ご来場いただきました皆様にはほんとうに感謝申し上げます。

 うわまわった600人という数字は、最初の年の目標である500人を超えるものでした。2千人、3千人を集めるには、どのようなしくみとどのような準備とが必要かということを施設の職員一人ひとりが着実に身につけてきたからこそ、運営が可能になったのです。

 今年の夏まつりは、2つの目標を掲げました。ひとつは無事故。おいでいただいたすべてのお客様に怪我のないイベント環境を提供することです。もうひとつは集客目標2700人です。

 二つめの目標は、大きく達成しました。122%の達成率です。

 一つめの目標は、残念ながら未達成でした。お一人が擦過傷を負い、医務室で治療を受けられました。軽傷でした。本当ならば事故ゼロと評価してもよいのかもしれません。しかし怪我のない環境の提供を目標にして準備したからこそ、軽傷1名で済んだのです。さらに安全なイベント環境の構築に向けて再検討をしなければなりません。

 軽傷者1名で済んだのは、事故ゼロに向けて取り組んだことに対する「神様からの最大のプレゼント」であったと思います。

 楽しい夏まつりを多くの方に過ごしていただくことができました。楽しみ方はそれぞれです。食べる楽しみ、観る楽しみ、作る楽しみ、買う楽しみ、遊ぶ楽しみ、踊る楽しみ、ねらう楽しみ……さまざまです。

 しかしおいでいただいた3300人の皆様の思いに共通すること、それが安全に過ごしたいという思いです。すべてに優先することが「安全」です。

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